Piñán MA**, Ardanaz MT*, Guinea JM*, Alvarez MC**
**Hospital Universitario Cruces (Vizcaya);* Hospital Uiversitario Alava- Txagorritxu.
Historia clínica
Enfermedad actual: mujer de 61 años que el 25 de Noviembre de 2004 consulta en su hospital de referencia por un cuadro de pérdida progresiva de fuerza muscular en ambas piernas, dificultad para la deambulación y parestesias en cara externa del muslo izquierdo y en las plantas de ambos pies, así como pérdida ocasional del control de esfínteres.
Antecedentes personales: lumbalgia de larga evolución. Hipertensión arterial. Síndrome depresivo.
Exploración física
Pérdida de fuerza en todos los grupos musculares de ambas extremidades inferiores, con ausencia de reflejo aquíleo-rotuliano y cutáneo plantar. Tono rectal ausente. Resto de exploraciones físicas sin alteraciones.
Pruebas complementarias
Resonancia magnética: lesión ocupante de espacio en vértebra T12 con invasión de canal, rechazo de médula espinal hacia la derecha, y extensión a partes blandas que invaden canal raquídeo en D12-L1, compatible con neoplasia.
Analítica: hemograma y bioquímica elemental normal. Proteinograma, Inmunoglobulinas, B2microglobulina normales, proteinuria Bence-Jones negativa.
Tomografía axial computarizada tóraco-abdominal: normal.
Serie ósea: sin alteraciones significativas.
Evolución
Ante este hallazgo se deriva a la paciente a la unidad de Lesionados medulares de nuestro hospital para tratamiento quirúrgico de liberación anterior y estabilización vertebral.
El 29/11/2004 se realiza descompresión por laminectomía en D12, escisión de la masa tumoral y artrodesis posterior T10-L2;
Otras exploraciones
Biopsia de la masa tumoral: se observan fragmentos de tejido fibromuscular difusamente infiltrados por una neoplasia de crecimiento difuso ó cordonal, constituida por células de tamaño pequeño, núcleos irregulares con indentaciones y abundante citoplasma granular (fig.1). Por inmunohistoquímica el fenotipo del tumor es: CD43/CD68/Mieloperoxidasa (fig.2 y 3) y EMA +, con alto índice proliferativo (fig.4); no hay positividad para marcadores linfoides B(CD20,CD79a), T(CD3,CD2) cadenas ligeras κ y λ , CD56,CD38,CD34,CD138,OCT2, MUM1 concluyente con el diagnóstico de Sarcoma mieloide.
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| Figura 1.- H&Ex200(izda) y H&E x1000(dcha) | Figura 2.- Inmunoperoxidasa (x200) |
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| Figura 3.- Inmunoperoxidasa (x1000) | Figura 4.- Ki67x200(izda) Ki67x1000(dcha) |
Aspirado medular: conservación de las tres series hemopoyéticas, sin evidencia de infiltración tumoral
Biopsia medular en cresta ilíaca posterior: sin alteraciones morfológicas
Cariotipo de MO: 46,XX
Tratamiento
La paciente recibe radioterapia local (4400cGy en total) y posteriormente rehabilitación (reeducación esfinteriana, terapia ocupacional y fisioterapia)
Es dada de alta con control posterior en su hospital de referencia.
Evolución
El 25/8/2005 la paciente consulta de nuevo al servicio de urgencias de su hospital por un cuadro de mareo, con el antecedente de diplopia a la visión lejana 5 días previos.
La exploración oftalmológica evidenció edema de papila bilateral y se realizó una punción lumbar.
Exploraciones complementarias
LCR: leucocitos: 268células/mm3 con presencia de un 100% de células blásticas (promielocitos con nucleo irregular de cromatina laxa con uno ó varios nucleolos y citoplasma hialino con abundante granulación (fig.5); se observan aisladas células con bastones de Auer y astillas (fig 6 y 7); la reacción con la Peroxida (fig 8) y Cloroacetato-esterasa es positiva y negativa frente al PAS y Butirato-esterasa)
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| Figura 5.- LCR blastosis (MGGx1000) | Figura 6.- LCR astillas (MGGx1000) |
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| Figura 7.- LCR bastones de Auer (MGGx1000) | Figura 8.- LCR Peroxidasa (x1000) |
Inmunofenotipo de LCR: positividad para los anticuerpos CD45,CD33,CD117 y negatividad para DR,CD34,CD56,CD15,CD65.
Hemograma: Hgb 125g/L, leucocitos 3.9x109/L(fórmula leucocitaria normal), Plaquetas 218x109/L.
Perfil bioquímico: sin alteraciones significativas.
Aspirado medular: normal.
Cariotipo en MO: 46,XX,t(15:17)(q22;q12)
Cariotipo en LCR: 46,XX,t(15:17)(q22;q12)
Estudio molecular en MO y LCR: reordenamiento PML-RARα positivo, tránscrito bcr2.
Con carácter retrospectivo, se realiza PML-RARa (método RT-PCR) en la muestra del aspirado medular y en el corte de tumor óseo parafinado de Noviembre de 2004, resultando negativo el primero y positivo en el tumor (técnica de FISH): nuc ish(PMLx2),(RARAx2),(PML con RARAx1)[93/100]
Diagnóstico
Leucemia Promielocítica Aguda [M3 según la clasificación FAB, LMA con t(15:17)(q22;q21)(PML-RARα) según la clasificación OMS], con infiltración neuromeníngea.
Evolución
Se inicia tratamiento con quimioterapia intratecal (Metotrexate, Citarabina e Hidrocortisona) x5 y vía sistémica (Metotrexate, Citarabina altas dosis y ATRA) x4 con mejoría clínica, radiológica y desaparición de la blastosis en LCR y remisión citogenética y molecular en MO, un mes después del diagnóstico.
En Noviembre de 2005, una Resonancia magnética de control, identifica tres lesiones de nueva aparición (una en sustancia blanca adyacente al asta frontal del ventrículo izquierdo, otra a nivel de ínsula y una tercera en localización subcortical en lóbulo frontal), compatibles con leucoencefalopatía secundaria a tratamiento quimioterápico; se constata la desaparición de los signos radiológicos de infiltración leptomeníngea de origen leucémico.
Desde Marzo de 2006 hasta Agosto de 2008 ha sido atendida por varios procesos febriles de origen urinario (cultivos positivos para Enterococcus faecalis ó E.Coli), probablemente ocasionados por retención urinaria post-miccional secundaria a radioterapia y un cuadro de meningitis por E.Coli y S. epidermidis.
En las revisiones realizadas en Octubre de 2005, Febrero y Diciembre de 2006, Septiembre de 2007 y Febrero de 2009 el aspirado medular muestra remisión morfológica, citogenética y molecular; la ultima analítica practicada en enero de 2012: [Hgb14.5 g/L, Leucocitos 4.5x109/L (con fórmula leucocitaria normal), Plaquetas 142x109/L] es normal.
La paciente es dependiente para las actividades diarias y vive actualmente en una residencia, debido a sus déficits neurológicos ocasionados por el empeoramiento de su leucoencefalopatía.
Discusión
El sarcoma mieloide es una masa tumoral de localización extramedular, compuesta por células blásticas mieloides con ó sin maduración (1); fue descrito por primera vez en 1811 y en 1853 recibió el nombre de cloroma, debido al color verdoso característico que le da el gran contenido de mieloperoxidasa de sus células.
Puede tener cualquier localización, si bien las más frecuentes son la piel, los ganglios linfáticos y el SNC y se puede presentar precediendo al curso de una leucemia aguda, concomitante con ella ó como recaída de la enfermedad; pero también se han descrito asociados a leucemias mieloides crónicas, como crisis blásticas, ó en síndromes mielodisplásicos de alto riesgo.
El hecho de ser una patología poco frecuente, hace difícil la realización de estudios terapéuticos prospectivos y la poca experiencia que se tiene es la aportada en la literatura por la comunicación de casos aislados (2-7) ó revisiones retrospectivas (8,9)
Estos tumores suelen plantear problemas diagnósticos tanto clínicos como histológicos, atribuidos a su modo de aparición, particularmente cuando no hay enfermedad sistémica y confundirse con linfomas, plasmocitomas ó incluso con tumores no hematológicos. Realizar un estudio inmunohistoquímico, que incluya obligatoriamente la tinción con Mieloperoxidasa, y anticuerpos monoclonales como CD117,CD68 además del estudio citogenético y molecular (FISH) de la masa tumoral es crucial para su identificación (9)
El sarcoma mieloide se asocia con cualquier subtipo de leucemia aguda de la clasificación FAB, con preferencia M2, M4 y M5, pero es extraordinariamente rara con la leucemia promielocítica. En este caso, es más frecuente como recaída que precediendo a su aparición, queriendo implicar en su desarrollo la participación del ATRA, ya que su efecto directo sobre las moléculas de adhesión puede incrementar la capacidad de movilización e infiltración de los tejidos por las células tumorales; también el buen pronóstico y la mayor supervivencia en esta enfermedad pueden jugar un papel y está además en cuestión, si el síndrome de ATRA puede tener un valor pronóstico en su desarrollo; la preferencia por el SNC parece también mayor en estos casos (6)
En el año 2004, la actitud terapéutica no estaba claramente definida, de manera que la mayoría de los autores optaba por tratamientos locales de cirugía y radioterapia; sin embargo algunas publicaciones (8) ya señalaban el gran beneficio del tratamiento combinado de quimioterapia y radioterapia en estos casos, aportando una menor incidencia en el desarrollo de recaídas; de no ser así, el tiempo medio de aparición de la leucemia es de 5 a 10 meses según distintos autores (8 ), como ocurrió a nuestra paciente. Incluso Pileri y cols han comprobado en su revisión de 92 casos que la supervivencia es claramente superior en aquellos pacientes que fueron sometidos a auto/alo-trasplante versus quimioterapia convencional.
Recordar que:
- El sarcoma mieloide es un tumor extramedular formado por células mieloides inmaduras que puede preceder al desarrollo de una leucemia aguda, aparecer concomitantemente con ella ó ser un signo de recaída de la enfermedad.
- El estudio inmunohistoquímico ó inmunofenotípico, citogenético y molecular de la masa tumoral son claves para un correcto diagnóstico.
- Un tratamiento quimioterápico sistémico asociado a tratamiento local (radioterapia, cirugía, según los casos) y consolidado con un alo/auto-trasplante puede prolongar la supervivencia de los pacientes y evitar el desarrollo de la leucemia abierta.
Bibliografía
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- Bobbio-Pallavicini E, Cannatelli G, Motta E, Grassi M, Bergamaschi G, Rosso R, Moroni M. Histologic diagnosis and precocious treatment in a case of isolated promyelocytic sarcoma. Leukemia. 1998;12(12):2035-6.
- Elhem Benjazia, Mabrouk Khalifa, Atef Benabdelkader, Adnene Laatiri, Ahlem Braham, Amel Letaief, Fethi Bahri. Granulocytic sarcoma of the rectum: Report of one case that presented with rectal bleeding. World J Gastrointest Pathophysiol 2010; 1(4): 144-146.
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- Xavier Thomas, Youcef Chelghoum. Promyelocytic sarcoma of the sternum: a case report and review of the literature. The korean J Hematol;2011;46(1)
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- SA Pileri, S Ascani, MC Cox, C Campidelli, F Bacci, M Piccioli, PP Piccaluga, C Agostinelli, S Asioli, D Novero, M Bisceglia, M Ponzoni, A Gentile, P Rinaldi, V Franco, D Vincelli, A Pileri Jr, R Gasbarra, B Falini, PL Zinzani and M Baccarani. Myeloid sarcoma: clinico-pathologic, phenotypic and cytogenetic analysis of 92 adult patients. Leukemia 2007; 21: 340–350.
