JM Ojanguren, J Collazos, C Martínez, J Alvarez, E de Miguel, K Atutxa, T Carrascosa, P Esteban, JE de Lapuerta
Linfoma desarrollado sobre un quiste sacrocoxígeo en un paciente receptor de un transplante cardiaco
JM Ojanguren, J Collazos*, C Martínez, J Alvarez**, E de Miguel**, K Atutxa, T Carrascosa, P Esteban, JE de Lapuerta
Secciones de Hematología, Infecciosas (*) y Anatomía Patológica (**). Hospital de Galdakao.
Historia clínica
Varón de 57 años, receptor de un transplante cardíaco 4 años antes y actualmente en tratamiento con ciclosporina A.
Había sido intervenido en otro Centro de un quiste sacrocoxígeo complicado y de larga evolución, cuyo diagnóstico histológico fue de plasmocitoma.
El paciente se encontraba asintomático y la exploración física mostraba una cicatriz quirúrgica empastada y una adenopatía inguinal izquierda.
Exploración física
El paciente se encontraba asintomático y la exploración física mostraba una cicatriz quirúrgica empastada y una adenopatía inguinal izquierda.
Pruebas complementarias
Hemograma: leucocitos 6,4x109/l, con una fórmula normal, hemoglobina 119g/l, plaquetas 220x109/l.
Bioquímica: creatinina 1,93mg/dl, con el resto de parámetros bioquímicos de rutina en límites normales, incluídos la LDH, PCR y proteinograma (no se detectaron bandas monoclonales en suero u orina y las serologías de virus de Epstein-Barr (VEB), virus B y C de hepatitis y VIH fueron negativas)
Biopsias de la adenopatía y 2ª de médula ósea (una 1ª, en el momento del diagnóstico era normal): en ambas se demostró la infiltración por un linfoma B de célula grande con marcada diferenciación plasmoblástica.
Inmunofenotipo por citometría de flujo en ganglio y médula ósea (ambos idénticos): las células eran positivas para CD45, CD138, CD38, CD10, CD23 y FMC7 y negativas para CD19, CD20, CD22, sIg y cIg.
Inmunohistoquímica en ganglio: positividad para CD138, CD10 y MUM-1, positividad débil para CD79a, CD138 y EMA y negatividad para CD20, CD56, sIg, CD3 y Cyclin D-1.
Cariotipo en médula ósea: no se obtuvieron células en mitosis.
Estudios moleculares: Los reordenamientos por PCR del gen de las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas (IgH) mostraba dos bandas de amplificación y los reordenamientos bcl-1, bcl-2 y bcl-6 eran negativos.
Estudios de VEB: Por inmunohistoquímica, la proteína latente de membrana-1 (LMP-1) y el antígeno nuclear-2 (EBNA-2) fueron negativos. Por hibridación “in situ” se demostró la presencia del RNA mensajero del VEB.
|
|
|
|
|
Imagen 1.- Extensión de médula ósea con infiltración difusa, monomorfa, masiva por linfoma de célula grande
|
Imagen 2.- Extensiones de médula ósea que muestran infiltración por células grandes de hábito plasmoblástico
|
Imagen 3.- Extensiones de médula ósea que muestran infiltración por células grandes de hábito plasmoblástico. Se observa una figura de mitosis
|
|
|
|
|
Imagen 4.- Cilindro de médula ósea con patrón infiltrativo difuso y masivo por proceso linfoproliferativo
|
Imagen 5.- Biopsia de ganglio linfático con proceso linfoproliferativo difuso de alto grado, de células grande, de hábito plasmoblástico. Frecuentes figuras de mitosis y macrófagos con restos necróticos
|
Diagnóstico
LNH plasmoblástico relacionado con VEB.
Tratamiento y evolución
Fue suspendida la inmunosupresión con ciclosporina A, a pesar de lo cual el linfoma progresó con infiltración de médula ósea.
Se trató con valaciclovir y 2 ciclos de ciclofosfamida y altas dosis de metotrexate, y posteriormente, con 3 ciclos de ifosfasmida, carboplatino y etopósido, todo ello sin respuesta.
Falleció a los 6 meses del diagnóstico por una aspergilosis invasiva.
Discusión del caso
Es bien conocido el incremento del riesgo de neoplasias y en particular de síndromes linfoproliferativos (SLP) en los pacientes inmunodeprimidos; más concretamente, los receptores de transplantes de órganos sólidos tienen un riesgo relativo de padecer un SLP 25-50 veces el esperado en la población general.
La infección o reactivación de EBV latente es un factor decisivo en su génesis. En los sujetos inmunocompetentes infectados por EBV el control de la infección depende principalmente de la respuesta T citotóxica, pero su alteración en los pacientes inmunodeprimidos ocasiona la inmortalización y proliferación de células B infectadas, inicialmente policlonal, posteriomente oligoclonal y finalmente monoclonal. Otros factores involucrados en la patogénesis son la activación B policlonal, una regulación B aberrante y el papel de los oncogenes y genes supresores de tumores.
Dentro de este abigarrado grupo de SLP, en los últimos años se ha identificado el linfoma plasmoblástico, inicialmente reconocido como un linfoma de la cavidad oral en pacientes con infección por VIH, con una morfología inmunoblástica, expresión de marcadores de diferenciación plasmática y pérdida de marcadores comunes B (CD20, CD79a).
Muy recientemente se están describiendo linfomas de estas características inmunológicas, con mayor o menor diferenciación plasmática, en localizaciones diferentes a la oral y en ausencia de infección por el VIH.
Así, el caso presentado, muestra una marcada diferenciación plasmocitoide, con un fenotipo inmunológico y un patrón de latencia tipo I para la infección por VEB, característicos de los linfomas plasmoblásticos. La localización inicial es muy atípica, pero creemos que no casual, pues la estimulación linfoide en situaciones de infección o inflamación crónica, como un quiste sacrocoxígeo, puede “encender la mecha” en el polvorín oncogénico de un paciente transplantado, tratado con ciclosporina A e infectado por el VEB.
Recordar que...
- Los pacientes inmunodeprimidos, entre ellos los transplantados, tienen un alto riesgo de desarrollar síndromes linfoproliferativos, con frecuencia relacionados con infección por el virus de Epstein-Barr.
- Los linfomas plasmoblásticos podrían tener localizaciones atípicas, en aquellos casos en que existe una infección reiterada ó crónica.
Bibliografía
- Nicol I, Boye T, Carsuzaa F, Feier L, Collet Villette AM, Xerri L, Grob JJ, Richard MA. Post-transplant plasmablastic lymphoma of the skin. Br J Dermatol 2003; 149: 889-891.
- E Campo. Heterogeneidad de los linfomas difusos de células grande de fenotipo B. Haematologica 2003; 88 (sup 6): 102-104.
- LevineAM. Lymphoma complicating immunodeficiency disorders. Ann Oncol 1994; 5 sup 2: 29-35.
- Magrath IT, Shad AT, Sandlund JT. Lymphoproliferative disorders in immunocompromised individuals. In Magratht IT, ed. The non-Hodgkin’s lymphomas. London: Arnold, 1997: 995-974.
- Gross TG, Steinbuch M, De For T, Shapiro RS, McGlave P, Ramsay NK et al. B cell lymphoproliferative disorders following hematopoietic stemm cell transplantation: risk factors, treatment and outcome. Bone Marrow Transplant 1999; 251-258.
- De Mario MD, Leiboviwtz DN. Lymphomas in the immunocompromised patients. Sem Oncol 1988; 25: 492-502.
- Delcluse HJ, Anagnostopoulos Y, Dallembach F, Hummel M, Marafioti T, Schneider U et al. Plasmablastic lymphomas of the oral cavity: a new entity associated with the human immuodeficiency virus infection. Blood 1997; 89: 1413-1420.
- Pruneri G, Graziadei G, Ermellino L, Baldini L, Neri A, Buffa R. Plasmablastic lymphoma of the stomach. A case report. Haematologica 1998; 83: 87-89.
